Formulaire de demande d’hébergement

Nom complet*
Date de naissance*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Adresse civique*
Adresse civique (suite)
Téléphone*
Téléphone (autre)
La raison
Ressource d'hébergement :
- Amarrée
- Abord’Âge
- Appartements transitoires pour hommes
Référence :
- CIUSSS
- Ressource alternative et communautaire
Acceptation
- Oui
- Non
Acceptez-vous de vous présenter en entrevue devant un comité de sélection ?
Questionnaire
- Oui
- Non
Êtes-vous prêt(e) à répondre à des questions concernant votre situation de vie et votre état de santé en général ?